一、指南概述

• 适用人群：血液科、感染科等相关专业人员，目标为HM/HSCT患者
• 制订依据：参考EORTC/MSGRC、ECMM/MSGERC、ECIL指南及《中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）》等，结合我国特点和需求制订
• 制订流程：采用德尔菲法，经3次会议讨论12个临床问题，形成19条推荐意见

二、流行病学

• 发病率：恶性血液病患者0.1% - 1.0%，特定高危患者可达2.00% - 4.29%；HSCT患者0.40% - 1.19%，特定情况可达5%以上；约占血液病患者IFD的3.7% - 27.1%
• 致病菌种：以根霉属为主，还有毛霉属等，少见共头霉属等
• 感染部位：肺型最常见，其次为鼻 - 眶 - 脑型和皮肤型，播散型多见于特定HSCT患者
• 死亡率：可达40% - 80%，播散型和中枢受累者超90%，小克银汉霉属感染死亡率更高

三、高危因素

• 患者因素：高龄、疾病未缓解或复发、合并糖尿病且血糖控制不佳、既往曲霉菌感染、铁过载、肝肾功能不全
• 血液相关因素：长期严重中性粒细胞缺乏
• HSCT相关因素：移植后3个月内免疫抑制期、合并急性或慢性GVHD
• 药物因素：长期使用糖皮质激素、免疫抑制药物、既往伏立康唑预防性抗真菌治疗

四、临床特征

• 肺毛霉病：发热、咳嗽等，进展性感染，可能爆发性进展
• 鼻 - 眶 - 脑毛霉病：发热、面部疼痛等，可见坏死痂皮，眼眶及颅内扩散有相应表现，失明是并发症之一
• 皮肤毛霉病：初期多样，可进展为坏死等，有“紫色牛眼样病变”
• 胃肠道毛霉病：腹痛、消化道出血等，肠道较胃多见
• 播散性毛霉病：累及多器官，肺部常见首发，中枢常见肺外受累
• 细胞缺乏等患者发热、呼吸道症状等

五、影像学检查及表现

检查推荐

• 确诊：有条件行CT引导下组织活检，每周复查CT评估疗效
• 肺毛霉病：首选CT
• 鼻 - 眶 - 脑毛霉病：CT联合MRI，尽快安排ENT内镜检查
• 胃肠道毛霉病：腹部CT，有条件行内镜检查
• 播散性毛霉病：PET - CT或多部位CT
• 肺部、鼻窦、头颅、腹部CT或MRI（1B）
• 评估全身感染，多部位CT或PET - CT（2C）

特征表现

• 肺毛霉病：“反晕征”、多发结节、胸腔积液
• 鼻 - 眶 - 脑毛霉病：骨质破坏、鼻窦软组织密度灶、脑实质病变
• 胃肠道毛霉病：肠壁增厚、肠腔积气、肠梗阻
• 肺部、头颅鼻窦、腹部特定表现转下一步检查

六、诊断

确诊标准

• 无菌部位取材，病原学或组织病理学发现毛霉目真菌
• 感染部位活检，样本不研磨（1A）

临床诊断

• 具备宿主因素、临床表现、微生物学证据

拟诊

• 具备宿主因素和临床表现

病原学诊断方法选择

推荐意见

• 高危人群积极开展微生物、组织病理学检查，活检或坏死组织诊断价值高，无菌部位检测到菌丝可确诊（1A）
• 下呼吸道或新鲜组织培养和药敏，棉花白菌落提示毛霉（1A）
• 高危患者临床可疑但检测阴性，用qPCR或mNGS，可选新鲜组织、相应体液或血液（1C）
• 高危血液病患者，临床有表现，血液mNGS检出毛霉提示侵袭性毛霉病（1C）
• 血清学试验，用于鉴别
• 直接镜检，荧光或特染（1A）
• 培养，常规培养基（1A）
• 分子生物学鉴定，mNGS、RT - PCR等（1C）
• 药敏检测（2B）

证据总结

• 微生物学：直接镜检、培养鉴定药敏、血清学检测
• 组织病理学：活检重要，染色显示真菌，妥善处理样本
• 分子生物学：qPCR、mNGS，结合临床判断

毛霉菌和曲霉菌感染鉴别

推荐意见

• 结合多方面因素鉴别，特定表现倾向毛霉病（1C）

证据总结

• 毛霉与曲霉患者特征差异，培养和血清学检测不同，有混合感染情况

早期诊断

推荐意见

• 高度怀疑时，送PCR，有条件送mNGS（1C）

证据总结

• PCR、mNGS优势，用于早期诊断

七、治疗

治疗原则

• 高度怀疑迅速抗真菌，去危险因素，外科干预（1B）

证据总结

• 毛霉感染致死率高，改善宿主条件，外科清除坏死组织，治疗依据现有研究

一线治疗药物及剂量

药物选择

• 首选两性霉素B脂质体（L-AmB）
• 肾功能不全或不耐受L-AmB，选艾沙康唑
• 泊沙康唑可替代，优先选静脉制剂及肠溶片

剂量选择

• L-AmB：起始5mg/（kg·d），累及中枢增至10mg/（kg·d）
• 艾沙康唑：第1 - 2天，200mg，每日3次；第3天起，200mg，每日1次
• 泊沙康唑静脉及肠溶片：第1天，300mg，每日2次；后续300mg，每日1次

治疗方案

• 一线足量单药治疗
• 肾功能受损或有肾毒性，减低剂量L-AmB联合唑类治疗
• 难治、播散或进展病例，L-AmB联合艾沙康唑或泊沙康唑

外科干预

推荐意见

• 身体允许尽早手术清创，同时用抗真菌药
• 急性大咯血，先支气管动脉栓塞止血，再多学科评估

证据支持

• 清创减少真菌负荷，防扩散
• 不同部位手术推荐因情况而异
• 介入栓塞是急救手段，多学科诊疗必要

辅助治疗

推荐意见

• 肺部局灶病变全身治疗不佳或无法手术，可全身治疗联合经支气管镜局部注射或雾化吸入AmB
• 不建议常规用铁螯合剂和高压氧辅助治疗

证据支持

• 局部注射或雾化吸入AmB有效安全
• 铁螯合剂和高压氧辅助治疗证据不足

治疗疗程与维持治疗

推荐意见

• 抗真菌治疗至症状体征、免疫缺陷和影像学改善
• 免疫抑制患者稳定期后口服艾沙康唑或泊沙康唑维持治疗

证据支持

• 治疗无固定疗程，以“终点”为导向
• 维持治疗降低晚期复燃风险

原发病治疗时机

推荐意见

• 系统抗毛霉治疗缓解且原发病治疗可持续抗毛霉，启动或恢复原发病治疗

证据支持

• 部分患者治疗反应好后继续原发病治疗无复发
• 综合评估后启动原发病治疗可行必要

HSCT移植标准

推荐意见

• 症状、影像及实验室检测缓解后进入HSCT程序
• 许可时手术切除病灶并延长抗真菌治疗

证据支持

• 手术切除降低移植后复发风险
• 缺乏移植标准研究，需个体化评估

八、预防

推荐意见

• 高危血液肿瘤及HSCT患者用泊沙康唑肠溶片一级预防

证据支持

• 泊沙康唑预防降低IFD发生率
• 控制危险因素和环境管理是预防策略